Walter Ignacio Guillén, de 66 años, fue un ciudadano uruguayo que encontró la muerte en el Hospital San Martín de Paraná, en marzo de 2017, de un modo insólito y trágico, cuando había llegado al nosocomio para una operación de bajo riesgo. Fue intervenido, y quedó luego internado, pero no se supo nada de él, hasta que cinco días después su cuerpo fue encontrado en el hueco de un ascensor. Los forenses determinaron que murió a causa de un tremendo traumatismo cráneo encefálico por caída en altura.
Por ese caso las autoridades del nosocomio abrieron una investigación interna para determinar responsabilidades. Ahora, el Ministerio de Salud de Entre Ríos informó a través del Boletín Oficial que ese trámite concluyó y que se pasó a una instrucción sumaria contra una empleada del hospital, la bioingeniera Emilce Noemí Preisz. La mujer es especialista en Ingeniería Clínica y docente en la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER).
A Preisz se la acusa de no haber controlado el funcionamiento de los ascensores camilleros, y no haber exigido a la empresa encargada de su mantenimiento que cumpla con su trabajo. La conducta de la profesional quedó encuadrada en la Ley 9.892, Carrera Profesional Asistencial Sanitaria, que en su artículo 46º inciso d), sostiene que son causas de cesantía haber incurrido en “negligencia manifiesta, omisión reiterada o faltas graves en el desempeño de sus funciones”.
El caso Guillén
El caso Guillén conmocionó a la capital entrerriana y puso de relieve falencias en el control de pacientes en el mayor nosocomio provincial. Todo comenzó el miércoles 29 de marzo de 2017, cuando Ramona Estela Machado acudió con su pareja, Walter Ignacio Guillen, para una cirugía por un obsceso en la zona del coxis. Un procedimiento que no reviste dificultades.
El hombre fue intervenido a las 19, y tras salir del quirófano fue derivado a la habitación 104 del primer piso, en el sector de Clínica Médica.
El jueves 30 su mujer volvió al hospital para visitarlo, pero se encontró con una mala noticia: Guillén no estaba en la habitación, y nadie sabía a dónde había ido. Lo enfermeros le contaron que se había retirado a las 22 del miércoles, que se había quitado el suero y que se lo vio algo nervioso.
Ante la falta de respuestas, la mujer radicó una denuncia en la comisaría Segunda, en la que entre otros datos contó que cinco años atrás su marido había estado en tratamiento psiquiátrico en el ahora Hospital Escuela de Salud Mental.
El cuerpo de Guillén fue encontrado en el hueco de un ascensor recién el 5 de abril, cuando unos enfermeros comenzaron a sentir un olor nauseabundo. Había caído 15 metros por la boca del elevador.
Tras ello, el director del Hospital San Martín, Fernando Jiménez, dijo los dos ascensores estaban en perfecto funcionamiento, que hace un año que fueron instalados y que no se explica cómo se pudo haber abierto la puerta. De todos modos, abrió la “instrucción de una información sumaria” para determinar qué pasó y quién era el responsable de que los ascensores no fallen.
Ese trámite concluyó y tiene a una profesional en la picota.
Bordet y Velázquez aprobaron sumario
El 11 de noviembre último, en el Boletín Oficial de Entre Ríos se publicó el decreto Nº 2328 que aprobó el trámite, y por el cual se le abrió un sumario administrativo a la bioingeniera Preisz, quien presuntamente debía controlar el funcionamiento de los ascensores. La decisión cuenta con la firma del gobernador Gustavo Bordet y la ministra de Salud, Sonia Velázquez.
El decreto, fechado el 5 de agosto, dice que la Dirección de Sumarios, dependiente de la Fiscalía de Estado, cumplimentó todas las instancias y efectuó su dictamen Nº 011/19. En el documento se detalló que por la muerte de Guillén se abrió una investigación en la Unidad Fiscal de Paraná, en la que se entrevistaron a diferentes empleados y que hasta la fecha del dictamen no había ninguna persona imputada.
En relación a las causas de la muerte del paciente, se indicó que el Departamento Médico Forense de Entre Ríos especificó que el paciente sufrió un traumatismo grave cráneo encefálico por caída de altura.
En tanto, sobre las condiciones de los ascensores, se señaló que no funcionaban muy bien: “Que de la prueba obrante en autos surge por un lado, que en relación a los ascensores del mencionado hospital, si bien los mismo no tenían buen funcionamiento, era necesario llamar con frecuencia a la empresa encargada de la mantención de los mismos para que solucionara los desperfectos, más allá de los servicios mensuales de mantenimiento que supuestamente efectuaba”, dice el dictamen.
Sumario por muerte en el Ho… by Entre Ríos Ahora on Scribd
A su vez, se detalló que al momento de los hechos, a cargo del Departamento Ingeniería del nosocomio se encontraba la bioingeniera Emilce Noemí Preisz; y se incorporaron al expediente constancias de mantenimientos mensuales realizados por la empresa Ascensores del Río.
Un camillero, de apellido Fontana, relató en la investigación interna que “era usual y diario que el ascensor camillero de la torre internación sufriera averías y dejara de funcionar en horarios matutinos por la gran afluencia de pacientes en el nosocomio, como esto ocurría los empleados del Departamento Servicios Generales debían abrir una de las dos puestas manualmente y luego de que ingresaran los pacientes soltaban la misma (porque poseen resortes) y así se cerraba el ascensor y se podía utilizar (…)”, y que “tiene conocimiento que la empresa responsable de realizar la revisión y tareas de mantenimiento de los ascensores no era de buen cumplimiento, el personal de dicha empresa solo iba al hospital cuando los ascensores sufrían una avería, lo cual era cotidiano”.
Un celador de apellido Velázquez también dio su testimonio en el caso: “El paciente puede haber abierto las puestas del ascensor, porque estas se abrían con facilidad y caer al vacío cuando el ascensor se encontraba en el segundo piso o en tercer piso, es decir es una posibilidad”, dijo según el dictamen del área de Sumarios de Fiscalía de Estado.
Además, afirmó que “la empresa responsable de realizar la revisión y tareas de mantenimiento de los ascensores no era de buen cumplimiento, el personal de dicha empresa solo iba al hospital como los ascensores sufrían una avería, lo cual era cotidiano, pero la encargada del control el (sic) buen funcionamiento de los ascensores y de llamar a la empresa prestataria del servicio depende exclusivamente de la Jefa de Departamento Ingeniería del Hospital, bioingeniera Emilce Preisz”.
Así, se concluyó que los ascensores camilleros funcionaban en pésimas condiciones, tanto es así que un informe de la Dirección de Investigaciones de la Policía determinó que las puertas sólo se abrían de forma manual.
Esta razón fue determinante para que en el Poder Judicial la fiscal de Coordinación Matilde Federik revocara el archivo de la investigación penal que había dispuesto el fiscal Juan Francisco Ramírez Montrull, el 25 de septiembre de 2017.
Federik consideró que “debe profundizarse la investigación… máxime cuando de la constatación que se llevó a cabo sobre los ascensores en el momento del hallazgo del cuerpo del señor Guillén, se pudo corroborar que la puerta del ascensor ubicado en el entrepiso del lado izquierdo se podía abrir a pesar de que no se hallara el ascensor en el piso, ocurriendo lo mismo en el primer piso –donde se encontraba internado el señor Guillén– y en el segundo piso, lo que se halla consignado en el parte de novedad del día 6 de abril del corriente (…)”.
Así las cosas, el dictamen del área de Sumario concluyó que “existen elementos probatorios suficientes que permiten tener por acreditada la responsabilidad objetiva funcional de la bioingeniera Emilce Noemí Preisz, como Jefa del Departamento Ingeniería del Hospital San Martín de Paraná al momento del hecho que se investiga, por no haber cumplido su función, de manera eficiente, de inspeccionar y controlar el correcto funcionamiento de los ascensores, ya que debió exigirle a la empresa encargada del mantenimiento, ante la constante rotura de los ascensores, que extremaran los recaudos para lograr la correcta mecánica y operatividad de los mismos, como así también un detalle pormenorizado y por escrito, de los trabajos que efectuaban y repuestos que utilizaban cada vez que concurrían a arreglarlos o hacer el servicio mensual, resultando evidente que su conducta negligente y/o imprudente posibilitó que el cadáver de Guillén apareciera en el hueco del ascensor, siendo la única manera posible que esto sucediera –que la puerta se abriera sin que el ‘coche’ estuviera”.
Finalmente, el gobernador Bordet y la ministra Velázquez aprobaron la “información sumaria” y dispusieron la instrucción de un sumario administrativo a la agente Emilce Noemí Preisz, quien revista actualmente en un cargo de profesional asistente, Carrera Profesional Asistencial-Sanitaria del Hospital San Martín, por estar su conducta presuntamente incursa en el artículo 46º inciso d) del Régimen Jurídico de la Carrera Profesional Asistencial- Sanitaria.
El artículo mencionado señala que es motivo de cesantía quien haya incurrido en “negligencia manifiesta, omisión reiterada o faltas graves en el desempeño de sus funciones”.
La enfermera Florencia Milagros Frías, que tenía asignada la habitación 104 donde estuvo Guillén la noche que desapareció, quedó fuera del proceso ya que dejó de ser empleada del nosocomio en junio de 2018. Aun así, se aclaró que la instrucción de un sumario en su contra quedará registrado en la cartera sanitaria.
De la Redacción de Entre Ríos Ahora.